会陰切開で入院手術の保険金、給付金が受け取れる?条件を詳しく教えます。

保険

自然分娩、経膣分娩時に、ほとんどのケースで行われる会陰切開。WEB上の情報を見ていると、いい加減な情報が散見され、あまりにもひどいため寄稿を思い立ちました。正しい情報とデマを詳しく説明していきます。

会陰切開の支払い要件は、公的な健康保険の3割負担に該当するかしないか。

入院給付金は保険会社は医師の診断書通りに判断。

簡単に言うと、産婦人科の先生が治療扱いと診断書にかけば、治療入院の日数分が対象になるわけです。

いちいち保険会社が調査する案件ではないため、保険会社で判断が変わると記載されている方々の意味がわかりません。

手術給付金は保険会社ごとではなく、手術給付金の支払い要件ごと。

後に詳しく書きますが、10年ほど前まで販売されていた医療保険の手術要件は88種の大分類に該当しないと支払い不能です。

現在88種しか扱いのない保険会社はプルデンシャルやソニーなど、極一部商品力の無い保険会社くらいのため、普通に比較検討して加入すれば問題無いはずです。

最近の手術給付金支払い要件は、産婦人科先生が治療扱いの手術と診断書に書くかどうか。

最近は、公的な健康保険に連動すると約款に明記している保険会社が多く、保険会社に問い合わせるだけ時間の無駄なので。

主治医の先生に公的な健康保険の対象かどうか?確認してみて下さい。

オススメは、とりあえず請求だけでもしてみる。

病院の先生は治療のプロであり、健康保険のプロではない。

健康保険の手続きは事務に丸投げで、把握すらしていない先生が大多数と言われています。先生が勘違いしているだけで、書面上は健康保険扱いになっているケースもあるためとりあえず保険会社へ請求だけはしてみて下さい。

全く給付できない場合5,000円前後の文章代が返金されます。

ほぼすべての保険会社が実施しており、保険会社の所定の診断書を取り付けたのに、支払い非対象の場合、定額で5,000円程か診断書取付の領収書記載額返金が一般的です。

会陰切開の手術給付金は昔の保険やソニー、プルデンシャル、コープ共済など、88種(89種)の保険会社が非対象

手術88種とは

主要な手術約80手術と開頭、開胸、開腹、内視鏡、放射線が対象になるという。10年まえまで主流の方式です。

健康保険非該当でも支払いの可能性はあるが、会陰切開対象外。

健康保険非該当での支払い対象になる優れた制度ではありますが、頭胸腹以外で内視鏡を使わない切開術はどうあがいても対象になりません。善悪の話ではなく制度上の問題ですが、会陰切開は対象外です。

支払い対象外と言われていて支払われたケース

出産時の術式変更

経過が非常に順調で、健康保険対象外の自然分娩予定だったのですが、予想以上に胎児が大きく、結果的に急遽保険適応範囲まで、会陰を切開しました。

このケースでは前後の入院も健康保険扱いとなりかなりの給付金が支払われた記憶があります。

病院側の勘違い、案内不足

総合病院出産のケースで担当医の専門が産婦人科以外の場合あり得るのですが、事務にほとんど関与しない先生の場合、とりあえず出産は保険対象外と一律お伝えする先生もいらっしゃるようです。

支払い対象外のトラブルで自分に火の粉が及ばないようにするために致し方ないとは思いますし、出産の診断書は手書きになるケースが多いので面倒なのは理解出来るのですが、とりあえず保険会社に請求してみたら位はお伝えいただけると保険会社も助かると思います。

まずは請求してみましょう。保険会社も診断書を見ないと判断不能です。

私も実務上は電話対応や保険の新規加入時に出る出ないは絶対に明言しません。保険選びのときにも88種以外の保険会社で加入しておけば、支払いについては違いは出ないはずです。

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